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Programa de medicina asistencial

Programa de medicina asistencial

Posted by iaaousuario in Area profesional 30 Abr 2015

Tratamiento Endovascular del Trauma Vascular

Tratamiento Endovascular del Trauma Vascular

Seudoaneurisma Ilíaco Derecho. Foto de la izquierda imagen pre tratamiento, foto del centro stent graft ascendido por vía femoral de manera percutánea, expandido e implantado. Foto de la derecha resultado final. Caso realizado en Junio de 1994.

Tratamiento Endovascular del Trauma Vascular 2

Seudoaneurisma de 2 sacos de Arteria Axilar Derecha por Herida de Bala (obsérvese el proyectil alojado a la altura del 52 de la regla). Imagen de la izquierda estado pre implante de stent-graft por vía femoral percutánea con anestesia local. Imagen del centro dispositivo liberado e implantado. Imagen de la derecha resultado post implante.

Tratamiento Endovascular del Trauma Vascular 3

Fístula ArterioVenosa cólica derecha en paciente sometido a cirugía por cáncer de colon 8 años antes. A la izquierda estado previo a la resolución, obsérvese la fístula y el Portograma que se ve luego de la inyección en la arteria.(Acceso braquial derecho). En la foto de abajo se observa, dispositivo artesanal preparado para ocluir la fístula cerca de la boca arterial de la misma.(Tratamiento realizado en 1995).

Tratamiento Endovascular del Trauma Vascular 4

A la izquierda sistema de entrega del dispositivo preparado para cerrar la fístula, en posición. A la derecha dispositivo ya liberado, obsérvese el retardo en la evacuación del líquido de contraste.

Tratamiento Endovascular del Trauma Vascular 5

Angiografía a las 24 hs que evidencia la oclusión total de la fístula y se visualiza el dispositivo artesanal vacío de contraste.

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Abdominal

  • El propósito de este programa es evaluar nuestra experiencia en tratamientos endovasculares de AAA. La incidencia de esta patología está creciendo desde 1965. Algunas de las causas pueden ser: el incremento del promedio de edad de la población (considerando que esta patología se ve con una frecuencia creciente después de los 65 años, y el gran desarrollo de los métodos auxiliares de diagnóstico (tomografías, resonancias magnéticas, ecografías, ecodoppler), que, solicitados muchas veces para investigar otras enfermedades, permiten, como un “hallazgo casual” detectar esta enfermedad. Hasta hace unos años, la cirugía abierta ha sido el mejor método para tratar esta patología, a pesar de incluir accesos con incisiones longitudinales de todo el abdomen, desde el extremo inferior del esternón hasta el pubis, y a pesar también, de tener que padecer un período de recuperación mucho mayor, con menor calidad de vida y mayores complicaciones iniciales.
  • Cuando un AAA alcanza los 5 cm de diámetro, es usual considerar tratarlo para prevenir su ruptura. Debajo de esa medida, la probabilidad de ruptura del aneurisma abdominal es menor que la opción de observar su desarrollo controlando los factores de riesgo (tabaquismo, vida sedentaria, diabetes, desórdenes del metabolismo de las grasas, etc.). El objetivo de los tratamientos en AAA es evitar su ruptura. Una vez producida ésta, las chances de sobrevivir se limitan al 10-20%. De hecho, muchos pacientes no llegan siquiera a la atención hospitalaria, debido a lo masivo de la fuga de sangre del sistema circulatorio. Estas muertes pueden ser prevenidas si los aneurismas son detectados y tratados antes de que se compliquen con ruptura.
  • Desde que el tratamiento endovascular (mínimamente invasivo) de los AAA fuera descrito en 1991 por Parodi y colaboradores, de Argentina, hemos tenido a nuestra disposición una nueva alternativa terapéutica, que, con el correr de los años ha ido evolucionando de manera significativa y perfeccionándose hasta llegar a los dispositivos endovasculares actuales, muy seguros y confiables.  Algunos factores de tipo anatómico de la aorta y de las arterias ilíacas pueden limitar la posibilidad de resolver esta enfermedad por vía mínimamente invasiva, por tal motivo, se impone un estudio previo muy preciso, con una tomografía helicoidal de la aorta abdominal que nos permitirá evaluar la real posibilidad del paciente de poder recibir un implante de este tipo.
  • A la fecha, Agosto de 2010, se han realizado en el Instituto Argentino de la Aorta, 650 implantes de dispositivos para tratamiento endovascular (mínimamente invasivo) en AAA, sumados a unos 600 casos mas, en distintos puntos del país y de latinoamérica, en que miembros del Instituto Argentino de la Aorta han colaborado asistiendo y entrenando a colegas médicos intervencionistas para su capacitación en esta novedosa técnica.
  • De los casos realizados en nuestro Centro, 590 han sido dispositivos bifurcados (en forma de pantalón, con una pierna para cada arteria ilíaca), 56 han sido aortomonoilíacos, derivando la circulación hacia un miembro y luego recirculando éste por un bypass de una ingle a la otra, y 4 casos fueron realizados con dispositivos tubulares aorto-aórticos. La media de seguimiento clínico de estos pacientes ha sido de 46 meses, con una pérdida de seguimientos muy baja en los primeros 5 años y luego, por diversos motivos, incrementada sensiblemente. El promedio de edad de los pacientes tratados ha sido de 71 años, y el diámetro promedio de los aneurismas a los que se les implantó una endoprótesis ha sido de 62 mm.  En 36 ocasiones se utilizó este procedimiento para tratar Aneurismas de Aorta Abdominal rotos, todo un capítulo aparte de este avance tecnológico, ya que la tasa de éxito y sobrevida de los pacientes es muchísimo mayor que la de los pacientes sometidos a cirugía abierta abdominal.
  • Como se podrá inferir de este informe, luego de tantos años de experiencia y tantos casos realizados, se han ido utilizando diversos dispositivos endovasculares aórticos, así hemos realizado implantes con dispositivos ya discontinuados como el Vanguard (Boston Scientific), el Corvita (Schneider), y con los actuales SETA (Latecba), STENT (Braile), Excluder (Gore), Talent (Medtronic) y Zenith (COOK), éste último, con el cual hemos hecho nuestra mayor y mejor experiencia.
  • En referencia a la técnica anestésica utilizada, en 578 casos fue utilizada la anestesia peridural con sedación, en 53 casos la anestesia general y en 19 ocasiones se utilizó anestesia local en la ingle con sedacion asociada, debido al alto riesgo del paciente y su mal estado general (aneurismas rotos).
    Sin duda, el procedimiento endovascular (mínimamente invasivo) para el tratamiento de los AAA es un procedimiento electivo hoy por hoy, con menor morbi-mortalidad para el paciente, mas rápida recuperación de su calidad de vida, tan importante en el grupo de pacientes de alta edad que se maneja, pudiendo considerárselo como un procedimiento factible de realizar en la gran mayoría de los casos y como un método seguro en la prevención de la ruptura del aneurisma.

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal tratado con dispositivo Aortomonoilíaco y bypass fémoro-femoral cruzado, solo con una incisión en cada ingle del paciente y anestesia peridural. (disp. Talent)

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Abdominal 2

AAA en un paciente con un filtro de vena cava, tratado por vía endovascular con dispositivo Endologix

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Abdominal 3

AAA tratado con un dispositivo Zenith (COOK)

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Abdominal 4

A.A.A. treated with a tubular Corvita Aortic Device

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Abdominal 5

AAA tratado con un dispositivo tubular Corvita

Tratamiento Endovascular en el Rescate de Miembros

  • El propósito de este programa es evaluar nuestra experiencia en tratamiento endovascular de las Estenosis Infrainguinales, especialmente relacionadas al Rescate de Miembros. Es importante distinguir entre 2 tipos de tratamientos: a) sobre arterias femorales y poplítea, y b) en vasos distales. Estos tratamientos fueron utilizados en 2 tipos de pacientes: a) pacientes con categorías clínicas de Fontaine 2b-3 y 4, y b) en Salvataje de Miembros.
  • RESULTADOS: Durante un período de 4 años, 326 angioplastias fueron realizadas, 60,5% de ellas se realizaron en vasos infrainguinales. Considerando ese 60,5%, el 71% correspondió al tipo “A” (grandes vasos: femoral común, femoral superficial, femoral profunda y poplítea), y el 29% correspondió al tipo “B” (vasos distales: arterias peronea y tibiales).  Respecto de los vasos distales, las arterias tratados fueron la peronea en el 56% de los casos, la tibial anterior 18%, la tibial posterior 14%, el tronco tibioperoneo 12%. Se realizaron angioplastias simples en 62,5% y complejas en 37,5%.  En el grupo B la tasa de reestenosis fue sensiblemente mas alta que el grupo A. Cinco stents coronarios fueron utilizados apra preservar la angioplastia: 3 en la arteria Tibial Anterior y 2 en la arteria Tibial Posterior.
  • CONCLUSIONES: Varios puntos deberían ser analizados para explicar por qué causas las tasas de permeabilidad es solo de 44% en las arterias de tipo A a 12 meses, entre ellas, que las lesiones son largas, el flujo de sangre es mas bajo que en las arterias ilíacas, el uso de stents se ve limitado por el largo de las lesiones a cubrir y el riesgo de trauma de los mismos. En las lesiones de arterias B, la tasa de permeabilidad fue de 41% a 6 meses y 30% a 12 meses, pero si este tratamiento ha servido para lograr la cicatrización de una lesión del pie, a pesar de ocluirse la angioplastia, cambiando el grado de Fontaine de 4 a 2b, el caso se considera exitoso.

Tratamiento Endovascular en el Rescate de Miembros

Rescate de Miembro en un paciente con una oclusión aguda del Tronco Tibio Peroneo y arteria Tibial Anterior. Angioplastia con balón coronario 2.5 x 20 mm con resultado final exitoso, repermeabilizándose el tronco tibioperoneo.

Tratamiento Endovascular de la Enfermedad Estenótico-Oclusiva AortoIlíaca

  • Este programa fue desarrollado para estudiar el seguimiento a mediano y largo plazo de las angioplastias con Stenting a nivel de aorta distal y de arterias ilíacas. En un período de 4 años, 129 procedimientos fueron realizados a nivel ilíaco. Los vasos fueron Arteria Ilíaca Común 52%, Arteria Ilíaca Externa 44% y Arteria Ilíaca Interna 4%. Se utilizaron stents en 123 procedimientos (95.34%).  En 80 ocasiones se utilizaron stents autoexpandibles, siendo los mas implantados el Smart Stent, el Wallstent, el Zilver stent. En 53 ocasiones se utilizaron stents expandibles por balón, siendo los mas implantados el Jostent y el Palmaz stent.
  • La utilización entre uno y otro, ya sea autoexpandible o expandible por balón, fue considerada teniendo en cuenta las características morfológicas de la placa (ateroma, calcio), el largo de las lesiones, la necesidad de accesos cruzados (lesiones izquierdas tratadas por acceso derecho o viceversa), si se realizaba stenting primario (sin predilatación) etc.
  • Asimismo, siguiendo las recomendaciones de la TASC Force para lesiones ilíacas, fueron tratadas
    Aquellas lesiones tipo A, B o C.

Tratamiento Endovascular de la Enfermedad Estenótico-Oclusiva AortoIlíaca

Angioplastia primaria con stent de Palmaz en uan lesión estenótico-oclusiva del 90% a nivel de la arteria
Ilíaca Común Derecha. De izquierda a derecha, estado previo, stent en posición, stent expandido y resultado final.

Tratamiento Endovascular de la Enfermedad Estenótico-Oclusiva AortoIlíaca 2

Aspecto de una reestenosis intrastent, en un stent autoexpandible en posición Ilíaca Externa derecha…

Tratamiento Endovascular de la Enfermedad Estenótico-Oclusiva AortoIlíaca 3

Severa estenosis de la arteria Ilíaca Externa Izquierda, tratada con angioplastia e implante de un Wallstent, obsérvese la recuperación del ostium de la arteria Ilíaca Interna.

 

Tratamiento Endovascular de la Insuficiencia Cerebro-Vascular

  • El propósito de este programa es evaluar nuestra experiencia en tratamiento endovascular de la insuficiencia cerebro-vascular. En virtud de lo controvertido del tema respecto de la mejor opción terapéutica, una vez está indicado el tratamiento de una estenosis carotídea, si es que debe realizarse cirugía arterial directa con trombendarterectomía carotídea o tratamiento endovascular con angioplastia y stent + sistema de protección cerebral a fin de evitar la embolización de partículas al cerebro, hemos restringido las indicaciones de tratamiento en esta zona vascular del organismo a las siguientes:
  • Cuello Hostil (cuello con traqueostomía, cirugía de cuello previa, cuellos irradiados por tumores previos, etc.).
  • Pacientes ya operados de estenosis carotídea, con reestenosis.
  • Lesiones ateroscleróticas de las carótidas poco accesibles a la cirugía (lesiones muy altas, cerca de la base de craneo, o muy bajas, en la carótida intratorácica).
  • Pacientes con altísimo riesgo para la cirugía abierta, y/o en pacientes con coronariopatías muy graves.
  • Displasia fibromuscular.
  • Parálisis del nervio recurrente por cirugía carotídea contralateral previa.
  • Coexistencia de lesiones severas en otros vasos de cuello.
  • CONCLUSIONES: El tratamiento endovascular en las lesiones estenótico-oclusivas de carótida interna se encuentra en estos momentos bajo revisión, dado que no se ha demostrado un beneficio significativo estadísticamente por sobre la cirugía abierta de trombendarterectomía carotídea. Por tanto, en pacientes portadores de lesiones clásicas, sin riesgo elevado, nuestra propuesta actual es la cirugía abierta…

Tratamiento Endovascular de la Insuficiencia Cerebro-Vascular

Paciente traqueostomizada con lesión grave de carótida interna. Tratamiento Endovascular

Tratamiento Endovascular de la Insuficiencia Cerebro-Vascular 2

A la izquierda estenosis severa de Carótida Interna Derecha y Carótida Externa ocluída (flecha), en el centro angioplastia con Stent autoexpandible, a la derecha resultado post angioplastia con recuperación del lúmen vascular de la Carótida Interna.

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Torácica y Disecciones Aórticas

  • En esta área de la terapéutica endovascular, nuestra experiencia comienza en el año 1999, con el primer caso torácico tratado, que fue una Disección tipo B. Este tipo de patología consiste en la generación de un espacio entre las capas que constituyen la aorta en el sector que sigue a la Arteria Subclavia Izquierda, produciendo, con cada latido cardíaco, progresión en esa disección, debilitando la pared de la arteria y favoreciendo las complicaciones que incluyen rotura aórtica con hemotórax, complicaciones viscerales por oclusión mecánica de las arterias viscerales, paraplejía, alteraciones de la circulación de los miembros inferiores, etc.
  • Nuestra serie, a Setiembre de 2010, asciende a 115 casos, de los cuales 81 corresponden a disecciones tipo B y 34 pacientes con dilataciones aneurismáticas, de los cuales 6 de estos últimos fueron seudoaneurismas post cirugía de coartación aórtica y 8 de ellos transecciones traumáticas de la arteria aorta a nivel del istmo.
  • Además han sido realizadas varias cirugías híbridas, es decir, una combinación de procedimiento endovascular con cirugía abierta a nivel del cuello, con el fin de evitar la cirugía torácica con abordaje con parada circulatoria.

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Torácica y Disecciones Aórticas

Situación previa de una úlcera aórtica descendente a punto de ser tratada por vía endovascular

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Torácica y Disecciones Aórticas 2

Dispositivo en posición, listo para el despliegue

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Torácica y Disecciones Aórticas 3

Resultado post implante de endoprótesis, con exclusión de la úlcera por una incisión femoral de 4 cm y punción de la arteria femoral contralateral

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Torácica y Disecciones Aórticas 4

Video explicativo de cómo se trata por vía endovascular una disección tipo B
(Haga click en la imagen para acceder al video)

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Abdominal Complicados

  • Si existe una indicación en la cual la Terapéutica Mínimamente Invasiva (endovascular) tiene una indicación en el sector aórtico, es en el tópico de los aneurisma rotos.
  • La rotura de un aneurisma de aorta tiene una mortalidad altísima.  En nuestro país no existen cifras oficiales sobre este tema, pero basados en datos de Estados Unidos, esta patología produce 15.000 muertes al año, tiene un 90% de mortalidad incluyendo los pacientes que no llegan al hospital, y además tiene un 70% de morbilidad (secuelas) mayores en aquellos supervivientes, como fallo renal agudo, paraplejía, isquemia visceral, isquemia de un miembro, etc. La mortalidad operatoria ronda el 50%. Sin embargo esta mortalidad viene disminuyendo desde 1990 en un 3.5 % por década, debido a cambios y mejoras en los cuidados postoperatorios y en la anestesia, y no en la técnica operatoria ya que ha sido la misma durante todos estos años.
  • Desde que en 1994, el grupo de Nothingham, UK, realizó el primer caso por vía endovascular de un aneurisma roto, reduciendo sensiblemente la tasa de mortalidad, como la de morbilidad y la estancia hospitalaria del paciente, reduciendo transfusiones de sangre, uso de medicamentos, ocupación de terapia intensiva, etc, fuimos concientes de poder instrumentar esta posibilidad terapéutica en nuestro Centro y es así que hoy, después de un período de 9 años y medio, se han realizado 36 reparaciones endovasculares en pacientes con aneurismas rotos, 28 hombres, con una edad promedio de 74 años. 
  • Los casos fueron 25 aneurismas rotos, 8 falsos aneurismas complicados, 1 aneurisma fistulizado a vena cava inferior y 2 aneurismas tratados previamente por vía endovascular, complicados. Las complicaciones fueron mínimas (infección de herida inguinal, hematomas de heridas, 1 oclusión de puente fémoro-femoral cruzado) y tuvimos 7 pacientes fallecidos, 6 de ellos que ingresaron al hospital en la peor condicion clínica, con resucitación cardiopulmonar, lo que hace una tasa de mortalidad infinitamente inferior a la de la reparación quirúrgica abierta clásica.

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Abdominal Complicados

PACIENTE CON ANEURISMA ROTO. TOMOGRAFÍA QUE MUESTRA EL SANGRADO FUERA DEL SACO DEL ANEURISMA. (FLECHAS)

Tratamiento Endovascular de los Aneurismas de Aorta Abdominal Complicados2

A LA IZQUIERDA ANGIOGRAMA PREVIO A LA EXCLUSIÓN ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA
ROTO. A LA DERECHA RESULTADO POST IMPLANTE DE UN DISPOSITIVO BIFURCADO COOK.